央廣網上海6月12日消息（記者沈梅）“我血糖血脂都偏高，體重又超標，醫生幫我制定了個性化用藥和健康管理方案，不到2個月指標都下來了！以前跑大醫院路遠又辛苦，現在家門口就能看專家，還有家庭醫生持續跟進，真是太方便了！”患者王先生激動地分享著自己的就診經歷。

近日，上海市靜安區閘北中心醫院積極響應，通過多學科聯合門診、下沉專家資源、暢通醫聯體轉診等創新舉措，構建起“社區篩查—精準轉診—聯合診療—全程管理”的體重管理服務體系，讓數百名患者在家門口享受優質醫療服務的同時實現科學減重，王先生便是其中一位獲益者。

多學科聯合門診，一站式解決減重難題

王先生患2型糖尿病已有15年，近期因病情控制不佳，聽聞靜安區閘北中心醫院內分泌科副主任醫師何秋芬下沉社區開設專家門診，他趕忙掛號求診。

初診時，王先生糖化血紅蛋白達9.8%，空腹血糖12mmol/l，血糖控制欠佳，血脂、尿酸也出現異常，BMI值為32.8，屬于中度肥胖，是典型的“糖胖病”患者，還伴有手腳發麻、走路無力等癥狀，已顯現出糖尿病神經病變跡象。

“這是代謝綜合征的典型表現，加強糖尿病管理和體重長期管理至關重要。”何秋芬仔細查看王先生的病史，詢問其用藥、飲食、運動習慣等，發現他存在現有藥物無法有效控制血糖、碳水攝入過量、飲食不均衡、運動量嚴重不足等問題。鑒于王先生控制體重、緩解癥狀的急切需求，何秋芬當即調整其用藥，穩定血糖，并聯系醫院體重管理聯合門診進行綜合治療。

王先生經靜安區中部醫聯體轉診綠色通道，優先在靜安區閘北中心醫院體重管理聯合門診就診。在這里，內分泌科、中醫科、營養科專家共同為他制定個性化精準減重方案：內分泌科完善檢查評估，定制用藥方案；中醫科運用中藥飲片、針灸等中醫手段辨證施治，改善體質；營養科實施精準營養干預，給予健康生活方式指導，讓飲食不再成為負擔。

雙向轉診“綠燈”，構建減重服務閉環

“體重與人體健康緊密相連，肥胖和糖尿病關系密切，常被合稱為‘糖胖病’。”醫院體重管理聯合門診專家、內分泌科副主任醫師許奕介紹，隨著生活水平提升，人們膳食結構改變，高能量食品攝入增加，加之久坐不動，全球肥胖人數快速增長。肥胖不僅影響外貌，更對身心健康造成諸多不良影響，肥胖引發的糖脂代謝紊亂、心腦血管疾病、骨關節疾病、腫瘤等問題，日益受到關注。

“但肥胖是異質性疾病，單一手段和單學科治療往往效果不佳。”靜安區閘北中心醫院體重管理聯合門診由內分泌科、中醫科、營養科專家聯合坐診，提供“享瘦健康”一站式診療服務。患者只需在該門診掛一次號，就能享受三位專科醫師的診療服務。門診會在病因篩查及肥胖相關合并癥、并發癥科學評估的基礎上，精準制定“一人一案”，通過中西醫聯合診療、營養調節、生活方式干預、健康宣教相結合，進行個體化綜合治療與健康管理，滿足不同患者的減重需求，預防肥胖相關疾病，改善患者身心健康和生活質量。

經過兩個多月的全專結合治療，王先生血糖控制良好，血脂和尿酸指標顯著下降，體重減輕3.5公斤，手腳發麻、走路無力等癥狀也有所緩解。完成階段性治療后，他回到靜安區寶山路街道社區衛生服務中心，由家庭醫生團隊進行后續隨訪與管理。“以前去大醫院路途遠、折騰，現在家門口就能看專家，還有家庭醫生持續跟進，太方便了！”王先生感慨道。

醫防融合，讓減重服務扎根社區

體重管理是長期過程，需要持續陪伴。據悉，寶山路街道社區衛生服務中心家醫團隊為每位簽約居民建立動態健康檔案，借助手機App實現實時數據上傳、在線咨詢和用藥提醒。對于王先生這樣的重點人群，還會定期上門隨訪。

早在2024年10月，何秋芬便在醫院的選派下，下沉寶山路街道社區衛生服務中心，融入家庭醫師團隊，開展全專聯合診治，共同打造“糖胖病”等慢病管理“健康科普—社區篩查—精準轉診—制定方案—全程跟蹤—效果評估”貫穿式服務模式。

運行一段時間后，該服務模式已在社區舉辦多次健康科普講座，為500余位簽約居民提供個性化健康管理方案，成功實現雙向轉診100余例，實現從“疾病治療”到“健康維護”的全周期管理，有效提升居民健康意識和對體重管理的參與度。

目前，靜安區中部醫聯體成員單位已增至22家。接下來，靜安區閘北中心醫院將聯合醫聯體成員單位，以慢病一體化管理為重點推進雙向轉診，讓更多居民在家門口就能享受到優質、便捷、協同、連續的個性化體重管理服務。